指南概述

背景与目标

• 斑秃是常见的非瘢痕性脱发，属针对生长期毛囊的自身免疫性疾病，病情严重程度和病程差异大，严重影响患者生活质量，有治疗需求
• 高质量循证治疗有限，新药物获批及基础研究进展促使指南修订
• 日本皮肤科协会（JDA）曾发布指南，因新药获批和研究进展，现进行修订

临床实践指南制定流程

• JDA与毛发科学研究学会合作制定和修订，确定修订必要性和委员会组成
• 成员收集证据、撰写摘要、起草推荐声明，经多次会议达成共识，外部评估和董事会批准后公布

证据收集

• 从多个数据库和文献中检索2022年6月前的证据，优先采用RCT的系统评价/meta分析和单个RCT论文，无高质量证据时参考非RCT和病例系列研究

证据水平和推荐等级确定标准

• 按特应性皮炎临床实践指南2021表达证据水平和推荐强度，增加“不推荐”等级；证据水平分为A（高）、B（低）、C（非常低），推荐等级分为1（强烈推荐）、2（弱推荐）、3（不推荐）
• 委员会成员评估每个临床问题（CQ）的推荐等级和证据水平，经全体成员讨论确定

选择CQ的基本概念

• 重新评估2010和2017版指南中的治疗方法，增加可实施的治疗方法作为临床问题

资助者/利益冲突

• 指南制定费用来自JDA指南制定研究基金
• 规定有利益冲突的成员原则上不直接参与相关治疗推荐等级的判断
• 声明委员会成员及其一级亲属与斑秃诊疗企业的利益冲突

指南的披露、修订与免责声明

• 披露方式：计划在网站和《日本皮肤病学杂志》上发布
• 修订：本指南为第三版，将定期修订
• 免责声明：指南汇总委员会成员基于当时数据的客观意见，可能随研究进展修改；用于灵活指导个体病例，不限制医生自主权，不用于医疗纠纷或诉讼；提及未获日本医保批准的治疗和药物，使用需符合伦理、获委员会批准和患者知情同意

斑秃的发病机制和流行病学

发病机制

• 是针对生长期毛囊的自身免疫性疾病，环境和遗传因素可能参与发病；心理压力对发病/加重的影响机制待明确，近期有COVID-19感染或疫苗接种诱发斑秃的报道
• 毛囊周围淋巴细胞浸润，形成正反馈环，毛囊免疫特权崩溃可引发自身免疫反应

发病率

• 不同研究中斑秃的患病率和发病率不同，部分国家患病率有上升趋势；不同地区门诊斑秃患者比例不同；终生风险约1.7%

遗传因素

• 斑秃遗传因素无种族和性别差异，各年龄段均可发病；家族性发病常见，一级亲属发病率高，同卵双胞胎一致性率为55%；共患特应性疾病发生率高，特定基因与斑秃易感性相关

并发症

• 可并发甲状腺疾病、白癜风、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病；特应性疾病、代谢综合征等并发症更常见，必要时可进行血液检查；唐氏综合征患者斑秃发病率高，精神疾病患者占比近一半
• 斑秃与特应性倾向：斑秃患者共患特应性疾病比例高，严重程度与特应性倾向有关；特应性倾向组毛囊周围淋巴细胞浸润明显，与斑秃发病有关，但机制待明确

斑秃与健康相关生活质量

• 斑秃患者健康相关生活质量（HRQoL）降低，与脱发程度无关；常用SF-36 ver.2、DLQI和HADS测量HRQoL，多项指标低于标准值；脱发程度、年龄、并发症和抑郁显著影响DLQI评分

经济负担

• 2021年日本斑秃患者药物支出和工作生产力损失较大，总体支出估计为1127亿日元/年

预后

• 部分患者1年内可恢复，病情严重、发病年龄小和ophiasis型患者恢复率低；特应性皮炎合并斑秃患者预后有争议；提出病情进展快但早期恢复的疾病类型，强调毛发镜下毳毛恢复的重要性；单发或少量斑秃患者发病1年内可随访，长期病程的全秃或普秃患者需灵活管理

斑秃的评估与诊断

临床症状

• 发病年龄：从婴儿期到老年期均可发病
• 脱发表现：圆形或椭圆形脱发斑，边界清晰；融合的脱发斑形状不规则或呈带状；也有弥漫性脱发累及整个头皮
• 累及部位：多影响头皮毛发，也可发生于眉毛、睫毛、胡须和阴毛等部位
• 严重程度：从轻度少量脱发区域到全秃/普秃
• 伴随症状：活动期可出现轻度瘙痒、刺激感和水肿性淡红斑
• 病程特点：脱发斑融合、扩大/缩小和复发反复，呈慢性病程
• 其他表现：慢性期病变部位可出现轻微凹陷；慢性重症患者常出现指甲板畸形

鉴别诊断

• 需与多种导致脱发的疾病鉴别，如先天性三角形脱发、拔毛癖、雄激素性脱发/女性型脱发、休止期脱发、头癣、原发性瘢痕性脱发、皮脂腺痣、压力/牵引性脱发、肿瘤性脱发、梅毒性脱发、系统性红斑狼疮和遗传性毛发疾病等
• 鉴别依据：出现时间（先天性/后天性）、炎症表现、瘢痕形成、药物/治疗史、人为/机械外部因素、毛干形态变化以及皮肤和全身表现

分类与严重程度

临床分类

• 斑秃：单发或多发；全秃：脱发累及整个头皮；普秃：脱发累及全身；蛇形斑秃：额颞枕部边缘带状脱发；反蛇形斑秃：额顶部带状脱发；弥漫性斑秃：无清晰边界的脱发斑，弥漫性累及整个头皮；还有基于病程和发病机制的特殊类型

严重程度评估

• 基于脱发区域占整个头皮面积的百分比（S）和头部以外区域的脱发程度（B）；S0-S5：分别对应不同程度的头皮脱发；B0-B2：分别对应不同程度的身体毛发（不包括头皮）脱发；S2及以上患者为重度
• 脱发严重程度工具（SALT）评分：通过计算头皮不同部位的脱发率得出
• 斑秃临床使用量表：脱发面积≤20%为轻度，21%-49%为中度，≥50%为重度；满足特定条件可提高严重程度等级

毛发牵拉试验

• 方法：轻轻牵拉约50-60根头发，观察脱发情况
• 结果判断：正常头皮≤2根头发可被拔出，≥10%为阳性
• 临床意义：多数斑秃患者仅受累部位阳性，弥漫性斑秃患者正常部位也可阳性；慢性期病变部位及周边结果可能为阴性

皮肤镜检查

• 常见表现：黄点、短毳毛、黑点、惊叹号/锥形毛发和断发；高度特异性表现：可弯曲/锥形毛发、Pohl-Pinkus收缩、猪尾状毛发和惊叹号/锥形毛发
• 临床意义：有助于诊断和评估疾病阶段；活动期有特征性表现，合并其他疾病时诊断困难

组织病理学检查

• 适用情况：临床难以与其他疾病鉴别或评估毛囊周围细胞浸润相关疾病状态时
• 标本制备：除标准垂直切片标本外，还应制备水平（横向）切片标本
• 病理表现：急性期毛囊球周围密集淋巴细胞浸润；亚急性期或后期毛囊从生长期向退行期转变，退行期/休止期毛囊比例增加；慢性期淋巴细胞浸润减少，多数毛囊处于退行期/休止期，可见大量高度微型化毛囊

斑秃的治疗

治疗理念

• 考虑因素：患者年龄、脱发面积、疾病阶段、心理影响、其他部位脱发情况和症状进展速度等
• AA-cube概念：以年龄、严重程度和阶段为三个轴，用三维空间图形说明治疗选择

治疗推荐

强烈推荐（推荐等级1）

• 皮损内注射皮质类固醇治疗
  适用人群：S1或更低的成人局限性斑秃患者
  治疗方法：曲安奈德调整后皮内注射，每次咨询总剂量不超过10mg，每点注射20-50μL，间隔5-7mm，每4-6周注射一次
  注意事项：可能出现皮肤萎缩、疼痛、出血等不良反应；长期使用需考虑骨质疏松、青光眼等不良反应
  证据水平：B

• 外用皮质类固醇治疗
  适用人群：单发至无融合倾向的多发性斑秃患者（每日1-2次使用强效、超强效或最强效皮质类固醇）；成人快速进展的S2或更高初始期斑秃患者（排除有自愈倾向者）
  治疗方法：根据斑秃面积确定剂量，难治性斑秃可采用封包技术
  注意事项：复发率高；可能出现痤疮、毛囊炎等不良反应；长期使用可能导致皮肤萎缩、血管扩张和凹陷
  证据水平：B

• 口服JAK抑制剂或JAK3/TEC家族激酶选择性抑制剂治疗
  适用情况：满足三个条件时推荐使用——①有诊断和治疗斑秃的专业医生；②患者符合说明书的所有适应症标准；③能与患者反复共享治疗决策
  疗效：多项随机对照试验显示巴瑞替尼和利特昔替尼有促毛发生长效果
  注意事项：治疗费用高，需口服6个月以上评估疗效，可能出现不良反应，长期安全性未确立，停药后可能复发
  证据等级：A

• 假发使用
  推荐理由：对斑秃状态无负面影响，可改善患者生活质量
  证据等级：C

弱推荐（推荐等级2）

• 接触免疫治疗
  适用人群：症状固定期S2或更高的多发性斑秃、全秃或普秃患者，无论年龄
  治疗方法：先用1%-2% SADBE或DPCP致敏，2-3周后用低浓度药物每周或每2周涂抹一次；毛发应在用药后10-12小时清洗
  注意事项：可能出现接触性皮炎、局部淋巴结肿大、头痛、不适和荨麻疹等不良反应；需避免在暴露皮肤部位致敏；治疗前需充分解释不良反应并获得书面知情同意；医保不覆盖，需机构自行准备试剂，经患者或家长同意及机构批准
  疗效：系统评价显示反应率65.5%，完全生发率32.3%；荟萃分析反应率约50%-65%，全秃/普秃患者约17%-25%，复发率48%-62%
  证据水平：B

• 口服皮质类固醇治疗
  适用情况：S2或更高的快速进展重症斑秃患者短期有效，但复发患者多，长期预后和疗效无证据支持
  疗效：非随机对照试验显示醋酸可的松、泼尼松龙和地塞米松可减少脱发，促进头发生长；口服脉冲糖皮质激素疗法也有一定效果
  注意事项：可能出现肥胖/满月脸、青光眼、糖尿病、月经不调、消化症状、痤疮和骨质疏松等不良反应；儿童不推荐使用
  证据水平：B

• 静脉注射皮质类固醇脉冲疗法
  适用情况：快速进展的S2或更高级别的初始阶段斑秃患者，排除自发痊愈可能性高的患者
  注意事项：治疗前需充分解释复发和不良反应的可能性；可能出现失眠、头痛、血栓等不良反应；儿童不推荐使用
  疗效：多项非随机对照试验和病例系列研究显示有一定效果，但复发患者多
  证据等级：B

• 口服抗组胺药治疗
  适用情况：不纳入医保，可与其他药物联合用于有特应性皮炎的斑秃患者以改善特应性倾向
  疗效：多项研究显示有一定促毛发生长效果，但证据较弱
  注意事项：需明确诊断特应性疾病背景
  证据等级：B

• 口服千金藤素治疗
  适用情况：可作为单发和多发性斑秃患者的联合治疗方案
  疗效：非随机对照试验和病例系列研究显示有一定减少脱发效果，但优势未充分证明
  证据等级：C

• 口服甘草酸-甘氨酸-蛋氨酸组合片治疗
  适用情况：可作为单发和多发性斑秃患者的联合治疗方案
  疗效：仅有病例系列研究，优势未充分证明
  证据等级：C

• 外用氯化卡波姆治疗
  适用情况：可作为联合治疗方案，适用于轻度单发和多发性斑秃患者
  疗效：早期研究显示有一定促毛发生长效果，但证据较弱；未发现严重斑秃患者恢复到“美容满意”水平的证据
  证据等级：C

• 外用米诺地尔治疗
  适用情况：可作为联合治疗方案
  疗效：1%、3%和5%外用米诺地尔有减少脱发程度的弱证据，但均未显示出足够的美容效果
  注意事项：仅日本女性可使用1%外用米诺地尔
  证据等级：C

• 冷冻治疗
  适用情况：可作为标准型（单发或多发）斑秃患者的联合治疗方案
  疗效：作用机制不明
  注意事项：未确定最佳冷却时间和频率，不纳入医保，治疗强度应避免水疱形成或剧痛
  证据等级：B

• 紫外线治疗

  • PUVA疗法：主要用于成人全秃/普秃患者，作为接触免疫治疗无效时的联合治疗方案
  • 准分子光/激光或窄谱UVB疗法：主要用于成人斑块型（单发或多发）斑秃
  • 注意事项：应在开始治疗6个月至1年后评估疗效，儿童的长期安全性未确立
    证据等级：B

不推荐（推荐等级3）

• 口服米诺地尔治疗：证据不足，可能出现不良反应，且该药物未获批准
  证据等级：C

• 线性偏振红外照射治疗：优势未得到证实
  证据等级：B

• 激光治疗：各研究治疗效果差异大，难以判断推荐

• 口服环孢素A治疗：疗效未明确证明，有不良反应和高复发率
  证据等级：B

• 口服甲氨蝶呤治疗：日本未纳入医保，使用经验少
  证据等级：B

• 生物制剂（包括度普利尤单抗）治疗：不同生物制剂效果不同，医保不覆盖
  证据等级：B

• 口服中药（汉方）治疗：疗效未充分证实
  证据等级：C

• 口服抗抑郁药或抗焦虑药治疗：有效性未充分证实
  证据等级：B

• 外用免疫抑制剂治疗：

  • 外用他克莫司：无支持其有用性的结果
  • 外用JAK抑制剂：治疗效果未得到证实，医保不覆盖
    证据等级：C

• 外用前列腺素治疗：特定水平证据少，医保不覆盖
  证据等级：B

• 催眠疗法和心理治疗：对斑秃症状疗效未充分证实，但可减轻精神压力或改善生活质量，非专业人员不应进行
  证据等级：C

• 富血小板血浆（PRP）治疗：有促进头发生长的证据，但需按规定操作，医保不覆盖
  证据等级：B